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Fragebogen

1. Angaben vom Auftraggeber

Name:

Adresse:

Handynummer:

E-mail:

2. Angaben des Patienten und Leistungsort

Name:

Adresse:

Handynummer:

Alter:

Pflegegrad:

Größe:

Gewicht:

4. Mobilität:

Mobil

Rollator

Rollstuhl

Bettlägerig

6. Verfügbare Hilfsmittel:

Rollstuhl

Rollator

Pflegebett

Gehstock

Patientenlift

Toilettenstuhl

7. Wohnbedingungen:

Wohnt der Patient /
die Patientin alleine:

nein

Mit wem:

Haus:

Einfamilienhaus

Wohnung

Zimmerausstattung der Betreuungskraft:

Eigenes Bad für die Betreuungskraft:

nein

Haustiere:

Pflegedienst:

Einkaufsmöglichkeiten:

8. Datenverarbeitung:

Ich stimme der Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten gemäß dem Datenschutzgesetz zu, um auf die gesendete Nachricht zu antworten. Die Angabe personenbezogener Daten ist freiwillig. Ich wurde darüber informiert, dass ich das Recht habe, auf meine Daten zuzugreifen, sie zu korrigieren und die Einstellung ihrer Verarbeitung zu verlangen. Der Administrator Ihrer personenbezogenen Daten ist Herzwelt mit Sitz in Czeladź, Bytomska Straße 6, Postleitzahl: 41-250.Mehr lesen

Ihre Daten werden nur verarbeitet, um auf die gesendete Nachricht innerhalb der für eine umfassende Antwort erforderlichen Zeit zu antworten. Sie haben das Recht, Ihre Daten einzusehen, zu berichtigen, zu löschen, die Verarbeitung einzuschränken, der Verarbeitung zu widersprechen und Daten zu übertragen. Sie haben die Möglichkeit, eine Beschwerde bei der Aufsichtsbehörde einzureichen. Die Angabe von Daten ist freiwillig. Die Datenverarbeitung ist erforderlich, um Maßnahmen auf Anfrage der betroffenen Person vor Vertragsabschluss durchzuführen. Weitere Informationen finden Sie unter der E-Mail Adresse: kontakt@herzwelt.pl.

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